Корекція функціональних порушень стану репродуктивної системи з урахуванням функції щитовидної залози у різні вікові періоди.
Харківський національний медичний університет Кафедра акушерства, гінекології та дитячої гінекології.
Автори: І.А.Тучкіна‚ Є.В. Благовіщенський, О.В.Піонтковська‚ Л.А.Виговська‚ Т.В.Рубинська
Формування та становлення репродуктивної функції (РФ) у пубертаті, її відновлення у жінок дітородного віку, забезпечення нормального перебігу клімактеричного періоду не втрачають своєї актуальності, оскільки до нагальних проблем сучасного акушерства та гінекології належить забезпечення нормального функціонування статевої системи у різні періоди життя жінки. Це зумовлено високою частотою акушерсько-гінекологічної патології, що залишається в останні десятиліття високою і не має тенденції до зниження [1].
Репродуктивна система (РС) жінки є сукупністю взаємопов'язаних структурних елементів: гіпоталамуса, гіпофіза, яєчників, органів-мішеней та інших ендокринних залоз, що забезпечують реалізацію генеративної функції. Найважливішою ланкою нейроендокринної системи, що істотно впливає на РФ є щитовидна залоза (ЩЗ) [2].
Тісний зв'язок гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової та гіпоталамо-гіпофізарно-тиреоїдної систем здійснюється завдяки наявності загальних центральних механізмів регуляції. Функція статевої та тиреоїдної систем регулюється тропними гормонами передньої частки гіпофіза (лютеїнізуючий гормон – ЛГ, фолікулостимулюючий гормон – ФСГ, пролактин ПРЛ, тиреотропний гормон – ТТГ), які у свою чергу знаходяться під контролем гіпоталамуса. Тиреотропін-рилізинг гормон (ТРГ, тироліберин) гіпоталамуса є стимулятором не тільки ТТГ, а й ПРЛ гіпофізу, тому дисфункція гіпофізарно-тиреоїдної системи призводить до зміни не тільки гонадотропінів, а й ПРЛ.
Патологія ЩЗ може бути причиною порушень статевого розвитку (НПР), таких як передчасне або пізніше статеве дозрівання, порушень менструальної функції (НМФ), - аменореї (АМ), дисфункціональних кровотеч (ДМК), у тому числі пубертатних (ПМК) та клімактеричних, ановуляції, безплідності, галактореї, невиношування вагітності, патології плода та новонародженого [З]. У свою чергу стан репродуктивної системи значно впливає на функцію ЩЗ. Підтвердженням цього є зміна тиреоїдної функції під час вагітності та лактації у пацієнток з доброякісними пухлинами та гіперпластичними процесами жіночих статевих органів [4,5]. В даний час доведено, що естрогени мають на ЩЗ виражену стимулюючу дію, підвищують чутливість тиреотрофів гіпофіза до тироліберину. Отже, при підвищеній продукції естрогенів може виникати посилення активності тиреотрофів, що зумовлює збільшення активності ЩЗ [3, б, 7]. Навпаки, в умовах тривалої гіпоестрогенії знижується чутливість тиреотрофів до тироліберину, що можна розглядати як один з можливих механізмів розвитку вторинного гіпотиреозу у пацієнток з гіпоестрогенними станами (НПР і НМФ у пубертаті, гіпогонадотропна аменорея, синдром резистентних яєчників, синдром виснаження та хірургічна менопауза) [8, 9, 10].
Експериментальні роботи, проведені в останні десятиліття, представили докази присутності рецепторів до тиреотропного гормону (ТТГ) та трийодтироніну (Т3) у яєчнику і таким чином прямого впливу тиреоїдної дисфункції на стероїдогенез та дозрівання ооцитів [11]. На клітинному рівні тиреоїдні гормони діють односпрямовано з ФСГ, надаючи пряму стимулюючу дію на функції гранульозних клітин, включаючи їхню морфологічну диференціацію; стимулюють секрецію прогестерону та естрадіолу жовтим тілом; впливають на здатність ооцитів до запліднення, якість та життєздатність ембріонів [12, 13]. Таким чином, дисфункція РС може бути наслідком неадекватного функціонування тиреоїдних гормонів на рівні яєчників.
Адекватне функціонування ЩЗ залежить від збалансованого споживання незамінних мікронутрієнтів (вітамінів, мікроелементів, мінералів, жирних кислот та незамінних амінокислот). Одним з типових прикладів недостатності мікронутрієнтів вважається дефіцит йоду, який проявляється широким спектром розладів, від дефіциту тиреоїдних гормонів у плода і дитини, що призводить до незворотного зниження розумового розвитку, аж до кретинізму, патології слуху, зорової пам'яті, мови, мови. , що виражаються у збільшенні кількості викиднів та мертвонароджень.
Дослідження, проведені в нашій країні під керівництвом МОЗ, показали, що практично на всій її території існує помірний Йодний дефіцит, а в ендемічних зобах регіонах проживає третина населення України. За останні 5 років у країні кількість дітей з патологією, спричиненою йоддефіцитом, збільшилась у 3,5 рази, а у дорослих жінок порушення функції ЩЗ – найпоширеніші стани в ендокринології. Слід враховувати, що дієтична корекція та профілактика порушень ЩЗ у періоді статевого дозрівання, в активному репродуктивному та клімактеричному віці жінки може не заповнювати потреби в мікронутрієнтах, тому необхідна медикаментозна корекція та профілактика, яка дозволяла б повністю компенсувати високі потреби жіночого організму. . У зв'язку з вищевикладеним, метою роботи було вдосконалення комплексного лікування та профілактики порушень ендокринно залежної гінекологічної патології з урахуванням стану ЩЗ у різні вікові періоди.
МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ
Робота проводилася на клінічних базах кафедри акушерства, гінекології та дитячої гінекології ХНМУ (ОДКБ М91 та пологовий будинок М91 м. Харкова). Під наглядом перебували 93 пацієнтки. З них 56 хворих 14-18 років з ендокринно залежними НПР та НМФ, 26 жінок 19-45 років з НМФ та 11 пацієнток 48-52 років з патологічним клімаксом. Серед обстежених підлітків у 20 діагностовано затримку статевого розвитку (ЗПР); у 12 - АМ; у - 8 - ПМК; у 16 – дисменорея (ДМ). З 26 жінок репродуктивного віку 10 мали АМ, у 12 виявлено ДМ, у 4-х – ДМК. Клімактеричні порушення виявлялися припливами жару, вазовегетативними розладами у поєднанні з НМФ у вигляді метрорагій у 3 обстежених та у вигляді олігоопсоменореї у 8 жінок.
Всім пацієнткам проводилося комплексне клініко-лабораторне обстеження, що включало вивчення анамнезу, оцінку генеалогічних даних, каріотипу (за показаннями), ступеня та характеру фізичного та статевого розвитку, характеру менструальної функції; вивчався гінекологічний статус, функціональний стан яєчників (кольпоцитологія, базальна температура). Досліджувалися рентгенограми черепа, оцінювався кістковий вік (у підлітків), за показаннями – комп'ютерна та ядерно-магнітно-резонансна томографія.
Проводилося УЗД органів малого тазу, внутрішніх органів, молочної залози в масштабі реального часу за допомогою конвексного датчика на апараті Sonolier 420 "Simmens" за загальноприйнятими методиками, застосовувалася доплерографія. Оцінювався гормональний профіль: визначення у сироватці крові гонадотропних та стероїдних гормонів.
Комплексна оцінка ендокринної системи доповнювалася вивченням стану ЩЗ (Т3, Т4, ТТГ, АтТПО, УЗД ЩЗ). При оцінці ЩЗ визначали її розташування, контури, ехоструктуру, ехоплотність, наявність або відсутність вузлової патології, довжину, ширину, товщину, об'єм правої та лівої часток, загальний об'єм, товщину перешийка. Проводились загальноприйняті лабораторні методи (клінічні аналізи крові, сечі, біохімічні дослідження), визначався стан соматичного здоров'я пацієнток, усі вони були консультовані суміжними фахівцями (педіатр, терапевт, невропатолог, окуліст, ендокринолог). У процесі обстеження онкологічні процеси РС було виключено.
Контрольну групу склали 28 дівчат підлітків, учнів загальноосвітніх шкіл м.Харкова та 20 гінекологічно здорових жінок репродуктивного та перименопаузального віку.
РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ
При комплексному обстеженні встановлено, що гіперплазія ЩЗ виявлялася у хворих на 38-59% випадків, залежно від форми гінекологічної патології. Гіпофункція ЩЗ визначалася найчастіше у всіх обстежених групах (у дівчаток із ЗПВ АМ, ДМ); у жінок репродуктивного та перименопаузального віку з АМ, ДМ. Гіперфункція ЩЗ – у хворих при ПМК, ДМК та метрорагіях у перименопаузі. При об'єктивному обстеженні діагностувався дифузний нетоксичний зоб (ДНЗ) О-П, рідше Н ступеня. Вузлова форма виявлена у 4 жінок репродуктивного та 2-х перименопаузального віку.
Гормональний профіль, що характеризує функціональний стан РС виявив гіпогонадотропінемію та гіпоестрогенію при ЗПР та АМ, нормо- та гіпоестрогенію при ПМК, гіперестрогенію у хворих з ДМК та метрорагіями в перименопаузі. Комплексне лікування гінекологічних порушень у обстежених хворих проводилося з урахуванням тиреоїдного статусу і включало терапію супутньої соматичної патології, загальностимулююче, загальнозміцнююче лікування (біостимулятори, метилурацил), фізіотерапію (ЛФК, масаж, ентеральну оксигенацію, пел, терапію).
Застосовувалися седативні засоби, негормональна, що регулює менструальну функцію терапія: (верошпірон, препарати плаценти - при АМ, ДМ), утеротонічні, кровоспинні, нормалізують згортання та протизгортання крові, антианемічні засоби (при ПМК, ДМК та ДМК) При ДМ, АМ.
До лікувальних комплексів включалися вітаміни групи «В», «С», «Е», «А», аскорутин, препарат Ендонорм®, для нормалізації функції ЩЗ, що є рослинно-вітамінно-мінеральним комплексом для покращення діяльності ендокринної системи в цілому та ЩЗ зокрема.
До складу препарату входять:
L-Тирозин 140 мг
Екстр. коренів перстачу білого 150 мг
Екстр. черги трироздільної 70 мг
Екстр. коріння солодки голої 50 мг
Екстр. ламінарії цукристої 70 мг
Віт.С 7,5 мг
Віт В15 1мг
Віт. Е 1 мг
Віт.А 150 мкг
Цинк (оксид) 0.75 мг
Селен (нітрат) 15 мкг
Йод із екстр. ламінарії 25 мкг
Фенольні сполуки Перстач білої регулює вироблення в передній частині гіпофізу тиреотропного гормону (ТТГ), який регулює функцію ЩЗ та повертає її до еутиреоїдного стану.
Низка трироздільна багата флавоноїдами, аскорбіновою кислотою, каротином і марганцем, які беруть участь у ферментних процесах ЩЗ, регулюючи її ендокринну функцію і нормалізуючи обмін речовин, а також мають імуномодулюючу активність. Глікозид кореня Солодки - гліциризин в організмі розпадається з утворенням гліцирретинової кислоти, яка близька за хімічною будовою до стероїдних гормонів, має протизапальну дію і регулює водно-сольовий обмін.
Ламінарія - криниця органічного йоду (до 0,3% від сухої ваги), який легко засвоюється організмом, нормалізуючи функцію ЩЗ. Ламінарія містить монойодтирозин та дийодтирозин неактивні рослинні гормони, які регулюють засвоєння йоду щитовидною залозою.
Цинк - входить до складу ферментів, каталізує енергетичні процеси в клітині, посилює та модулює регулюючу дію на ЩЗ перстачу білої.
Селен - підтримує імунну систему, сприяє запобіганню онкологічних процесів легень, кишківника, молочної та щитовидної залоз; бере участь у синтезі "супер-антиоксиданту" коферменту 0-10.
Вітаміни А, С, Е, 815 (пангамова кислота) – активують кисневий обмін у клітинах тканин, зокрема. та ЩЗ, регулюють окислювально-відновні процеси, нормалізуючи обмін речовин. L-Тирозин – амінокислота – сировина для вироблення тиреоїдних гормонів.
Ендонорм® при гіпотиреоїдних станах підвищує функціональну активність ЩЗ за рахунок активації проліферативних процесів у міжфолікулярних острівцях та підвищення швидкості синтетичних процесів. Ефект препарату при аутоімунному тиреоїдиті та вузлових формах зобу обумовлений опосередкованим впливом шляхом зменшення функціонального навантаження ЩЗ та зміни реактивності гуморальної регуляції її функції. Фармакологічний ефект застосування препарату Ендонорм при клімактеричному синдромі проявляється завдяки нормалізації рівня гонадотропних гормонів (опосередкований вплив на гіпоталамо-гіпофізарну систему) та підвищенню функціональної активності кори надниркових залоз.
Дія препарату при комплексному лікуванні гіперпластичних захворювань жіночої репродуктивної системи (мастопатія, ендометріоз, гіперплазія ендометрію) обумовлена його вираженими протизапальними властивостями та гонадотропною активністю. Ефект від застосування препарату при комплексному лікуванні метаболічного синдрому досягається за рахунок відновлення функції ЩЗ та підвищення інтенсивності обмінних процесів у тканинах організму.
Препарат Ендонорм® призначався пацієнткам з НМФ та НПР по 1 капсулі 2-3 рази на день, залежно від вихідного функціонального стану ЩЗ щодня протягом 2-х місяців з перервою у 10 днів після першого місяця. Перед лікуванням та в динаміці здійснювався ехосонографічний та гормональний контроль. При оцінці результатів використання комплексного лікування з включенням препарату Ендонорм побічні реакції та ускладнення не виявлено. У пацієнток підліткового віку та дорослих жінок відзначено найвищу ефективність при ЗПВ АМ, ДМ.
У хворих покращувалася пам'ять, підвищувалася здатність до продуктивного контакту (за наявності психоемоційних порушень), відзначено позитивну динаміку неврологічного статусу, стану вегетативної нервової системи та психо-емоційної сфери, підвищувалася «якість життя». У жінок старшого віку на фоні лікування зменшились або повністю зникли «припливи жару», зазначалося загальне покращення стану здоров'я.
У розроблене лікування за неефективності негормональної терапії входило використання гормональних медикаментозних засобів. Результати дослідження щодо застосування комплексного симптоматичного лікування гінекологічних хворих різного віку з включенням препарату Ендонорм показали, що відновлення порушених функцій статевої системи з урахуванням корекції тиреоїдного статусу склало 76-83 % (залежно від віку та характеру гінекологічної патології). Лікування із включенням гормональних препаратів підвищило клінічну ефективність до 89-98 % (при ПМК, ДМК, перименопаузальних метрорагіях).
Висновки
1. Ендокринно залежні гінекологічні порушення РС у пацієнток різного віку потребують комплексної терапії з урахуванням патології ЩЗ.
2. Застосування препарату Ендонорм® у лікуванні гінекологічних хворих у періоді статевого дозрівання підвищує клінічну ефективність комплексної терапії, що нормалізує менструальну функцію, статевий розвиток, функціональний стан ЩЗ.
3. Використання препарату Ендонорм® в лікуванні гінекологічних розладів у репродуктивному та перименопаузальному віці сприяє нормалізації функції РС, зниженню проявів патологічного перебігу клімактеричного періоду.
4. Комплексна корекція гінекологічних розладів та порушень функції ЩЗ із включенням препарату Ендонорм® ефективна та не супроводжується побічними реакціями та ускладненнями.
Список літератури
1. Кулаков В.И.‚ Леонов Б.В. Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия. М.‚ 2000; 5.
2. Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Субклинический гипотиреоз: проблемы лечения. Врач. 2002; 7: 41 -3.
3. Барроу Дж.Н. Щитовидная железа и репродукция. Репродуктивная эндокринология под ред. Йена С.С.К.‚ Джаффе Р.Б. М.: Медицина, 1998; 587-612.
4. Гатаулина Р.Г. Функциональное состояние щитовидной железы у больных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников, страдающих бесплодием. Вестн. акуш. и гин. 2001; 38-40.
5. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Гипотиреоз.Руководство для врачей. М: РКИ Северопресс, 2002.
6. Яворовская К.А., Щедрина Р.Н., Петрович Е. Роль нарушений функции щитовидной железы в реализации программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов. Акуш. и гин. 2004; 6:8-9.
7. Татарчук Т.Ф.‚ Косей Н.В.‚ Исламова А.О. Тиреоидный гомеостаз и дисгормональные нарушения репроду- ктивной системы женщины. В кн. Татарчук Т.Ф.‚ Сольский Я.П. "Эндокринная гинекология. Клинические очерки". ч. 1. Киев: Заповит 2003; 303.
8. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Гипотиреоз. Руководство для врачей. М: РКИ Северопресс, 2002.
9. Krassas GE. Thyroid disease and female reproduction. Fertil Steril 2000; 74 (6): 1063-70.
10. Lebovic DI. Premature ovarian failure:Think "autoimmune disorder". Sexuality, Reproduction & Menopause 2004; 2 (4): 230-3.
11. Oravec S, Hlavacka S. Disorders of thyroid function and fertility disorders. Ceska Gynecol 2000; 65 (1): 53-7.
12. Goldman S, Dirnfeld M, Abramovici H, Kraiem Z. Triiodothyronine (T3) modulates hCG-regulated progesterone secretion, cAMP accumulation and DNA content in cultured human luteinized granulosa cells. Mol Cell Endocrinol 1993; 96 (1 -2): 125-31.
13 Wakim AN, Polizotto SL, Burholt DR. lnfluense of thyroxine on human granulosa cell steroidogenesis in vitro.J Assist Reprod Genet 1995; 12 (4): 274-7.