Коррекция функциональных нарушений состояния репродуктивной системы с учетом функции щитовидной железы в разные возрастные периоды
Харьковский национальный медицинский университет. Кафедра акушерства, гинекологии и детской гинекологии.
Авторы:И.А.Тучкина‚ Е.В. Благовещенский, О.В.Пионтковская‚ Л.А.Выговская‚ Т.В.Рубинская
Формирование и становление репродуктивной функции (РФ) в пубертате, ее восстановление у женщин детородного возраста, обеспечение нормального течения климактерического периода не теряют своей актуальности, поскольку к насущным проблемам современного акушерства и гинекологии относится обеспечение нормального функционирования половой системы в разные периоды жизни женщины. Это обусловлено высокой частотой акушерско-гинекологической патологии, остающейся в последние десятилетия высокой и не имеющей тенденции к снижению [1].
Репродуктивная система (РС) женщины представляет собой совокупность взаимосвязанных структурных элементов: гипоталамуса, гипофиза, яичников, органов-мишеней и других эндокринных желез, обеспечивающих реализацию генеративной функции. Важнейшим звеном нейроэндокринной системы, оказывающим существенное влияние на РФ является щитовидная железа (ЩЖ) [2].
Тесная связь гипоталамо-гипофизарно-яичниковой и гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной систем осуществляется благодаря наличию общих центральных механизмов регуляции. Функция половой и тиреоидной систем регулируется тропными гормонами передней доли гипофиза (лютеинизирующий гормон - ЛГ, фолликулостимулирующий гормон - ФСГ, пролактин ПРЛ, тиреотропный гормон - ТТГ), которые в свою очередь находятся под контролем гипоталамуса. Тиреотропин-рилизинг гормон (ТРГ, тиролиберин) гипоталамуса является стимулятором не только ТТГ, но и ПРЛ гипофиза, поэтому дисфункция гипофизарно-тиреоидной системы приводит к изменению не только гонадотропинов, но и ПРЛ.
Патология ЩЖ может быть причиной нарушений полового развития (НПР), таких, как преждевременное или позднее половое созревание, нарушений менструальной функции (НМФ), - аменореи (АМ), дисфункциональных кровотечений (ДМК), в том числе пубертатных (ПМК) и климактерических, ановуляции, бесплодия, галактореи, невынашивания беременности, патологии плода и новорожденного [З]. В свою очередь состояние репродуктивной системы оказывает значительное влияние на функцию ЩЖ. Подтверждением этого является изменение тиреоидной функции во время беременности и лактации у пациенток с доброкачес- твенными опухолями и гиперпластическими процессами женских половых органов [4,5]. В настоящее время доказано, что эстрогены оказывают на ЩЖ выраженное стимулирующее воздействие, повышают чувствительность тиреотрофов гипофиза к тиролиберину. Следовательно, при повышенной продукции эстрогенов может возникать усиление активности тиреотрофов, что приводит к увеличению активности ЩЖ [3, б, 7]. Напротив, в условиях длительной гипоэстрогении снижается чувствительность тиреотрофов к тиролиберину, что можно рассматривать как один из возможных механизмов развития вторичного гипотиреоза у пациенток с гипоэстрогенными состояниями (НПР и НМФ в пубертате, гипогонадотропная аменорея, синдром резистентных яичников, синдром истощения яичников в репродуктивном возрасте, естественная и хирургическая менопауза) [8, 9, 10].
Экспериментальные работы, проведенные в последние десятилетия, представили доказательства присутствия рецепторов к тиреотропному гормону (ТТГ) и трийодтиронину (Т3) в яичнике и таким образом прямого влияния тиреоидной дисфункции на стероидогенез и созревание ооцитов [11]. На клеточном уровне тиреоидные гормоны действуют однонаправленно с ФСГ, оказывая прямое стимулирующее действие на функции гранулезных клеток, включая их морфологическую дифференциацию; стимулируют секрецию прогестерона и эстрадиола желтым телом; влияют на способность ооцитов к оплодотворению, качество и жизнеспособность эмбрионов [12‚ 13]. Таким образом, дисфункция РС может быть следствием неадекватного функциони- рования тиреоидных гормонов на уровне яичников.
Адекватное функционирование ЩЖ зависит от сбалансированного потребления незаменимых микронутриентов (витаминов, микроэлементов, минералов, жирных кислот и незаменимых аминокислот). Одним из типичных примеров недостаточности микронутриентов считается дефицит йода, который проявляется широким спектром расстройств, от дефицита тиреоидных гормонов у плода и ребенка, приводящего к необратимому снижению умственного развития, вплоть до кретинизма, патологии слуха, зрительной памяти, речи, до нарушений репродуктивной функциии у женщин, выражающихся в увеличении количества выкидышей и мертворождений.
Исследования, проведенные в нашей стране под руководством МОЗ показали, что практически на всей ее территории существует умеренный Йодный дефицит, а в эндемичных по зобу регионах проживает треть населения Украины. За последние 5 лет в стране число детей с патологией, вызванной йоддефицитом, увеличилось в 3,5 раза, а у взрослых женщин нарушения функции ЩЖ - самые распространенные состояния в эндокринологии. Следует учитывать, что диетическая коррекция и профилактика нарушений ЩЖ в периоде полового созревания, в активном репродуктивном и климактерическом возрасте женщины может не восполнять потребности в микронутриентах, поэтому необходима медикаментозная коррекция и профилактика, которая позволяла бы полностью компенсировать высокие потребности женского организма в йоде в данные периоды. В связи с вышеизложенным, целью работы было совершенствование комплексного лечения и профилактики нарушений эндокринно зависимой гинекологической патологии с учетом состояния ЩЖ в разные возрастные периоды.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Работа проводилась на клинических базах кафедры акушерства, гинекологии и детской гинекологии ХНМУ (ОДКБ М91 и родильный дом М91 г. Харькова). Под наблюдением находились 93 пациентки. Из них 56 больных 14-18 лет с эндокринно зависимыми НПР и НМФ, 26 женщин 19-45 лет с НМФ и 11 пациенток 48-52 лет с патологическим климаксом. Среди обследованных подростков у 20 диагностирована задержка полового развития (ЗПР); у 12 - АМ; у - 8 - ПМК; у 16 – дисменорея (ДМ). Из 26 женщин репродуктивного возраста 10 имели АМ, у 12 выявлена ДМ, у 4-х - ДМК. Климактерические нарушения проявлялись приливами жара, вазовегетативными расстройствами в сочетании с НМФ в виде метроррагий у 3 обследованных и в виде олигоопсоменореи у 8 женщин.
Всем пациенткам проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование, включавшее изучение анамнеза, оценку генеалогических данных, кариотипа (по показаниям), степени и характера физического и полового развития, характера менструальной функции; изучался гинекологический статус, функциональное состояние яичников (кольпоцитология, базальная температура). Исследовались рентгенограммы черепа, оценивался костный возраст (у подростков), по показаниям - компьютерная и ядерно-магнитно-резонансная томография.
Проводилось УЗИ органов малого таза, внутренних органов, молочной железы в масштабе реального времени при помощи конвексного датчика на аппарате Sonolier 420 «Simmens» по общепринятым методикам, применялась допплерография. Оценивался гормональ- ный профиль: определение в сыворотке крови гонадотропных и стероидных гормонов.
Комплексная оценка эндокринной системы дополнялась изучением состояния ЩЖ (Т3, Т4, ТТГ, АтТПО, УЗИ ЩЖ). При оценке ЩЖ определяли ее расположение, контуры, эхоструктуру, эхоплотность, наличие или отсутствие узловой патологии, длину, ширину, толщину, объем правой и левой долей, общий объем, толщину перешейка. Проводились общепринятые лабораторные методы (клинические анализы крови, мочи, биохимические исследования), определялось состояние соматического здоровья пациенток, все они были консультированы смежными специалистами (педиатр, терапевт, невропатолог, окулист, эндокринолог). В процессе обследования онкологичес- кие процессы РС были исключены.
Контрольную группу составили 28 девочек подростков, учащихся общеобразовательных школ г.Харькова и 20 гинекологически здоровых женщин репродуктивного и перименопаузального возраста.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
При комплексном обследовании установлено, что гиперплазия ЩЗ выявлялась у больных в 38-59% случаев, в зависимости от формы гинекологической патологии. Гипофункция ЩЖ определялась чаще во всех обследованных группах (у девочек с ЗПВ АМ, ДМ); у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста с АМ, ДМ. Гиперфункция ЩЖ - у больных при ПМК, ДМК и метроррагиях в перименопаузе. При объективном обследовании диагностировался диффузный нетоксический зоб (ДНЗ) О-П, реже - Н степени. Узловая форма выявлялена у 4 женщин репродуктивного и 2-х перименопаузального возраста.
Гормональный профиль, характеризующий функциональное состояние РС выявил гипогонадотропинемию и гипоэстрогению при ЗПР и АМ, нормо- и гипоэстрогению при ПМК, гиперэстрогению у больных с ДМК и метроррагиями в перименопаузе. Комплексное лечение гинекологических нарушений у обследованных больных проводилось с учетом тиреоидного статуса и включало терапию сопутствующей соматической патологии, общестимулирующее, общеукрепляющее лечение (биостимуляторы, метилурацил), физиотерапию (ЛФК, массаж, энтеральную оксигенацию, пеллоидотерапию, виброакустическую терапию, магнитотерапию, лекарственный электрофорез, микроволновую резонансную терапию).
Применялись седативные средства, негормональная, регулирующая менструальную функцию терапия: (верошпирон, препараты плаценты - при АМ, ДМ), утеротонические, крово останавливающие, нормализующие свертывающую и противосвертывающую систему крови, антианемические средства (при ПМК, ДМК, перименопаузальной метроррагии), фитопрепараты - тазалок (при ДМ, АМ).Назначались препараты, стимулирующие обменные процессы, функцию печени: метионин, липоевая кислота, липамид,эссенциале, хофитол, липостабил, аллохол и др.
В лечебные комплексы включались витамины группы «В», «С», «Е», «А», аскорутин, препарат Эндонорм®, для нормализации функции ЩЖ, представляющий собой растительно-витаминно- минеральный комплекс для улучшения деятельности эндокринной системы в целом и ЩЖ в частности.
В состав препарата входят:
L-Тирозин 140 мг
Экстр. корней лапчатки белой 150 мг
Экстр. череды трехраздельной 70 мг
Экстр. корней солодки голой 50 мг
Экстр. ламинарии сахаристой 70 мг
Вит.С 7,5 мг
Вит В15 1мг
Вит. Е 1 мг
Вит.А 150 мкг
Цинк (оксид) 0.75 мг
Селен (нитрат) 15 мкг
Йод из экстр. ламинарии 25 мкг
Фенольные соединения Лапчатки белой регулируют выработку в передней доле гипофиза тиреотропного гормона (ТТГ), который регулирует функцию ЩЖ и возвращает ее к эутиреоидному состоянию.
Череда трехраздельная богата флавоноидами,аскорбиновой кислотой, каротином и марганцем, которые участвуют в ферментных процессах ЩЖ, регулируя ее эндокринную функцию и нормализуя обмен веществ, а также обладают иммуномодулирующей активностью. Гликозид корня Солодки - глицирризин в организме распадается с образованием глицирретиновой кислоты, которая близка по химическому строению к стероидным гормонам, обладает противовоспалительным действием и регулирует водно-солевой обмен.
Ламинария - кладезь органического йода (до 0,3% от сухого веса), который легко усваивается организмом, нормализуя функцию ЩЖ. Ламинария содержит монойодтирозин и дийодтирозин неактивные растительные гормоны, которые регулируют усвоение йода щитовидной железой.
Цинк - входит в состав ферментов, катализирует энергетические процессы в клетке, усиливает и модулирует регулирующее действие на ЩЖ Лапчатки белой.
Селен - поддерживает иммунную систему, способствует предотвращению онкологических процессов легких,кишечника, молочной и щитовидной желез; участвует в синтезе «супер-антиоксиданта» кофермента 0-10.
Витамины А, С, Е, 815 (пангамовая кислота) – активируют кислородный обмен в клетках тканей, в т.ч. и ЩЖ, регулируют окислительно-восстановительные процессы, нормализуя обмен веществ. L-Тирозин - аминокислота - сырьё для выработки тиреоидных гормонов.
Эндонорм® при гипотиреоидных состояниях повышает функциональную активность ЩЖ за счет активации пролиферативных процессов в межфолликулярных островках и повышения скорости синтетических процессов. Эффект препарата при аутоиммунном тиреоидите и узловых формах зоба обусловлен опосредованным влиянием путем уменьшения функциональной перегрузки ЩЖ и изменения реактивности гуморальной регуляции ее функции. Фармакологический эффект применения препарата Эндонорм® при климактерическом синдроме проявляется благодаря нормализации уровня гонадотропных гормонов (опосредованное влияние на гипоталамо-гипофизарную систему) и повышению функциональной активности коры надпочечников.
Действие препарата при комплексном лечении гиперпластических заболеваний женской репродуктивной системы (мастопатия, эндометриоз, гиперплазия эндометрия) обусловлено его выраженными противовоспалительными свойствами и гонадотропной активностью. Эффект от применения препарата при комплексном лечении метаболического синдрома достигается за счет восстановления функции ЩЖ и повышения интенсивности обменных процессов в тканях организма.
Препарат Эндонорм® назначался пациенткам с НМФ и НПР по 1 капсуле 2-3 раза в день, в зависимости от исходного функционального состояния ЩЖ ежедневно на протяжении 2-х месяцев с перерывом в 10 дней после первого месяца. Перед лечением и в динамике осуществлялся эхосонографический и гормональный контроль. При оценке результатов использования комплексного лечения с включением препарата Эндонорм® побочные реакции и осложнения не выявлены. У пациенток подросткового возраста и взрослых женщин отмечена наивысшая эффективность при ЗПВ АМ, ДМ.
У больных улучшалась память, повышалась способность к продуктивному контакту (при наличии психоэмоциональных нарушений), отмечена положительная динамика неврологического статуса, состояния вегетативной нервной системы и психо- эмоциональной сферы, повышалось «качество жизни». У женщин старшего возраста на фоне лечения уменьшились или полностью исчезли «приливы жара», отмечалось общее улучшение состояния здоровья.
В разработанное лечение при неэффективности негормональной терапии входило использование гормональных медикаментозных средств. Результаты исследования по применению комплексного симптоматического лечения гинекологических больных разного возраста с включением препарата Эндонорм® показали, что восстановление нарушенных функций половой системы с учетом коррекции тиреоидного статуса составило 76-83 % (в зависимости от возраста и характера гинекологической патологии). Лечение с включением гормональных препаратов повысило клиническую эффективность до 89-98 % (при ПМК, ДМК, перименопаузальных метроррагиях).
ВЫВОДЫ
1. Эндокринно зависимые гинекологические нарушения РС у пациенток разного возраста требуют комплексной терапии с учетом патологии ЩЖ.
2. Применение препарата Эндонорм® в лечении гинекологических больных в периоде полового созревания повышает клиническую эффективность комплексной терапии, нормализующей менструальную функцию, половое развитие, функциональное состояние ЩЖ.
3. Использование препарата Эндонорм® в лечении гине- кологических расстройств в репродуктивном и перименопаузальном возрасте способствует нормализации функции РС, снижению проявлений патологического течения климактерического периода.
4. Комплексная коррекция гинекологических расстройств и нарушений функции ЩЖ с включением препарата Эндонорм® эффективна и не сопровождается побочными реакциями и осложнениями.
Список литературы
1. Кулаков В.И.‚ Леонов Б.В. Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия. М.‚ 2000; 5.
2. Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Субклинический гипотиреоз: проблемы лечения. Врач. 2002; 7: 41 -3.
3. Барроу Дж.Н. Щитовидная железа и репродукция. Репродуктивная эндокринология под ред. Йена С.С.К.‚ Джаффе Р.Б. М.: Медицина, 1998; 587-612.
4. Гатаулина Р.Г. Функциональное состояние щитовидной железы у больных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников, страдающих бесплодием. Вестн. акуш. и гин. 2001; 38-40.
5. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Гипотиреоз.Руководство для врачей. М: РКИ Северопресс, 2002.
6. Яворовская К.А., Щедрина Р.Н., Петрович Е. Роль нарушений функции щитовидной железы в реализации программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов. Акуш. и гин. 2004; 6:8-9.
7. Татарчук Т.Ф.‚ Косей Н.В.‚ Исламова А.О. Тиреоидный гомеостаз и дисгормональные нарушения репроду- ктивной системы женщины. В кн. Татарчук Т.Ф.‚ Сольский Я.П. "Эндокринная гинекология. Клинические очерки". ч. 1. Киев: Заповит 2003; 303.
8. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Гипотиреоз. Руководство для врачей. М: РКИ Северопресс, 2002.
9. Krassas GE. Thyroid disease and female reproduction. Fertil Steril 2000; 74 (6): 1063-70.
10. Lebovic DI. Premature ovarian failure:Think "autoimmune disorder". Sexuality, Reproduction & Menopause 2004; 2 (4): 230-3.
11. Oravec S, Hlavacka S. Disorders of thyroid function and fertility disorders. Ceska Gynecol 2000; 65 (1): 53-7.
12. Goldman S, Dirnfeld M, Abramovici H, Kraiem Z. Triiodothyronine (T3) modulates hCG-regulated progesterone secretion, cAMP accumulation and DNA content in cultured human luteinized granulosa cells. Mol Cell Endocrinol 1993; 96 (1 -2): 125-31.
13 Wakim AN, Polizotto SL, Burholt DR. lnfluense of thyroxine on human granulosa cell steroidogenesis in vitro.J Assist Reprod Genet 1995; 12 (4): 274-7.